根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告向社會(huì)公開(kāi)。詳情見(jiàn)附件。

　　附件：關(guān)于“5.25”三亞吉陽(yáng)區(qū)北京九方春裝修工程物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

　　2021年5月25日早上7點(diǎn)左右，亞龍灣1號(hào)度假酒店工地發(fā)生一起物體打擊事故，事故直接造成工地現(xiàn)場(chǎng)1名務(wù)工人員死亡。

　　事故發(fā)生后，為盡快查明事故原因，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的規(guī)定，吉陽(yáng)區(qū)人民政府授權(quán)吉陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局成立事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由吉陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)歐江萍擔(dān)任，事故調(diào)查組成員單位分別為：三亞市住建局、吉陽(yáng)區(qū)住建局、亞龍灣派出所、三亞市綜合行政執(zhí)法局更五支隊(duì)、吉陽(yáng)區(qū)總工會(huì)。臥式砂磨機(jī)調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查了解，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、調(diào)查詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出防范措施及建議。

　　北京九方春裝修工程，該成立于2018年12月19日，地址位于：北京市密云區(qū)鼓樓東大街3號(hào)山水大廈4層418室1585(馮家峪鎮(zhèn)集中辦公區(qū))，統(tǒng)一信用代碼：91110228MA01G8XXXX，注冊(cè)資本：陸百萬(wàn)元人民幣，法定代表人為孫福軍。經(jīng)營(yíng)范圍：城市生活垃圾清掃、收集、運(yùn)輸、處理;工程勘察，工程設(shè)計(jì);施工總承包、專(zhuān)業(yè)承包、勞務(wù)分包;家居裝飾;展廳的布置設(shè)計(jì);家庭勞務(wù)服務(wù);電腦圖文設(shè)計(jì)、制作;城市園林綠化;銷(xiāo)售建筑材料、電氣機(jī)械、橡膠制品、塑料制品、臥式砂磨機(jī)金屬制品、金屬材料、門(mén)窗、防盜安全門(mén)、辦公用文具、化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品及易制毒品)、五金交電(不含電動(dòng)自行車(chē))、家具;建筑物清潔服務(wù)，委托加工。(市場(chǎng)主體依法自主選擇經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)域市生活垃圾清掃、收集、運(yùn)輸、處理、工程勘察、工程設(shè)計(jì)以及依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后依批準(zhǔn)的內(nèi)容開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng);不得從事和本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類(lèi)項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。)

　　亞龍灣一號(hào)酒店項(xiàng)目因建設(shè)單位資金不足，該項(xiàng)目已申請(qǐng)停工，事故發(fā)生時(shí)，北京九方春裝修工程在亞龍灣1號(hào)度假酒店工地，做后收尾性工作。

　　2021年5月25日7點(diǎn)30分許，接到亞龍灣派出所電話，吉陽(yáng)區(qū)亞龍灣一工地發(fā)生一起傷亡事故，接到來(lái)電后吉陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合區(qū)住建局前往吉陽(yáng)區(qū)亞龍灣1號(hào)度假酒店工地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)情況了解。經(jīng)了解，死者肖支仿（男，53歲，湖南省灃縣人士，身份證號(hào)：43072319xxxxxx609x）隸屬于北京九方春裝修工程工人，于2021年5月25日早上7點(diǎn)左右，在工地內(nèi)使用電鎬清理攪拌機(jī)時(shí)，攪拌機(jī)進(jìn)料斗掉落砸到死者，早上7點(diǎn)半左右（25日）被工友發(fā)現(xiàn)并立即報(bào)110，區(qū)住建局、亞龍灣派出所、區(qū)應(yīng)急管理局及法醫(yī)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)死者已無(wú)生命體征，已送往太平間。法醫(yī)的檢驗(yàn)尸體死因?yàn)樾ぶХ孪瞪靶夭繑D壓致機(jī)械性窒息死亡。

　　廣東省電白建筑集團(tuán)成立于1991年10月28日，法定代表人：邵國(guó)欽。類(lèi)型：有限責(zé)任（自然人投資或控股）；注冊(cè)資本：壹億叁仟叁佰捌拾萬(wàn)元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為170XXXX；注冊(cè)地位于茂名市電白區(qū)水東鎮(zhèn)人民路91號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍包括：范圍工業(yè)與民用建筑工程:打樁、挖樁、土石方和水電安裝、市政工程建筑、公路修筑、地基與基礎(chǔ)、裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機(jī)電設(shè)安裝、電工程。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。)

　　廣東省電白建筑集團(tuán)是項(xiàng)目工程施工單位，將部分勞務(wù)工作外包北京九方春裝修工程實(shí)施。施工單位：廣東省電白建筑集團(tuán)，勞務(wù)：北京九方春裝修工程，簽定合同日期為2019年2月18日。

　　范讓巖：男，53歲，身份證號(hào)碼：43252519xxxxxx5253，北京九方春裝修工程工地作業(yè)人員，是個(gè)發(fā)現(xiàn)死者的人員。

　　俞開(kāi)明：男，歲52，身份證號(hào)碼：43252519xxxxxx5430，北京九方春裝修工程工地現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。事故發(fā)生時(shí)，被范讓巖喊來(lái)現(xiàn)場(chǎng)，一起施救死者，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)死亡。

　　梁文海：男，63歲，身份證號(hào)碼：44092319xxxxxx4370，廣東省電白建筑集團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。事故發(fā)生時(shí)，被俞開(kāi)明喊來(lái)現(xiàn)場(chǎng)，一起施救死者，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)死亡。

　　2021年5月25日早上7點(diǎn)左右，隸屬于北京九方春裝修工程工人肖支仿（男，53歲，湖南省灃縣人士，身份證號(hào)：43072319xxxxxx609x），獨(dú)自一人去亞龍灣壹號(hào)酒店施工現(xiàn)場(chǎng)，在混凝土攪拌機(jī)下用電鎬對(duì)地面上的固結(jié)混凝土進(jìn)行破碎作業(yè)，作業(yè)的過(guò)程中，高粘度攪拌機(jī)由于振動(dòng)及攪拌機(jī)料斗固定裝置沒(méi)有鎖死牢固，導(dǎo)致攪拌機(jī)料斗因震動(dòng)翻下，砸在正在進(jìn)行作業(yè)的肖支仿身上。作業(yè)時(shí)，肖支仿沒(méi)有佩戴安全帽或采取任何防護(hù)措施。2021年5月25日早晨七時(shí)左右，另一名北京九方春裝修工程施工工人（范讓巖），進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)地，發(fā)現(xiàn)肖支仿被攪拌機(jī)翻斗壓在下面，只露出一只胳膊。隨后立即報(bào)告給北京九方春裝修工程工地現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人俞開(kāi)明，俞開(kāi)明報(bào)告給廣東省電白建筑集團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人梁文海。報(bào)告完畢，俞開(kāi)明和范讓巖返回事故現(xiàn)場(chǎng)，將料斗抬起、固定，發(fā)現(xiàn)肖支仿已經(jīng)死亡，俞開(kāi)明電話報(bào)警。

　　人員傷亡：事故造成一人死亡。肖支仿（死者），男，53歲，湖南省灃縣人士，身份證號(hào)：43072319xxxxxx609x。

　　現(xiàn)場(chǎng)處置：事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，立即組織相關(guān)部門(mén)時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援和善后處理工作,派出所對(duì)事故區(qū)域設(shè)置警戒、封鎖事故區(qū)域，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)秩序進(jìn)行維護(hù),吉陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局工作人員及專(zhuān)家進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證。并要求該項(xiàng)目施工單位暫停施工，積極配合做好善后處理工作，做好現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施。

　　善后工作：事故發(fā)生后，北京九方春裝修工程配合區(qū)應(yīng)急管理局，積極做好善后工作，和家屬終協(xié)調(diào)達(dá)成賠償金額，并簽訂事故協(xié)調(diào)賠償協(xié)議。

　　為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢(xún)問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的勘查，收集和掌握了大量的手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

　　因工地工人做工是計(jì)件制，自由安排做工時(shí)間，各自工作，所以事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)管，死者肖支仿安全意識(shí)淡薄，未按照規(guī)定佩戴相應(yīng)個(gè)人安全防護(hù)用品（安全帽），未采取安全防護(hù)措施的情況下，獨(dú)自進(jìn)入工地一人作業(yè)，在工地內(nèi)使用電鎬清理攪拌機(jī)時(shí)，由于震動(dòng)及攪拌機(jī)進(jìn)料斗固定裝置鎖死不牢靠，造成攪拌機(jī)進(jìn)料斗掉落砸到死者，造成事故。

　?。?）北京九方春裝修工程未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未敦促作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作，消除安全生產(chǎn)事故隱患，臥式砂磨機(jī)雇傭的作業(yè)人員（死者肖支仿）沒(méi)有按照規(guī)定佩戴相應(yīng)個(gè)人安全防護(hù)用品（安全帽），沒(méi)有采取安全防護(hù)措施的情況下，獨(dú)自進(jìn)入工地一人作業(yè)，無(wú)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，安全管理制度沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行。

　?。?）廣東省電白建筑集團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，沒(méi)能制止不安全行為，對(duì)分包工程現(xiàn)場(chǎng)工人安全防護(hù)措施不足，行為監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)分包工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“5.25”三亞吉陽(yáng)區(qū)北京九方春裝修工程物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定，并提出如下處理意見(jiàn)：

　　肖支仿：北京九方春裝修工程招聘的現(xiàn)場(chǎng)施工人員。安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有按照規(guī)定佩戴相應(yīng)個(gè)人安全防護(hù)用品（安全帽），沒(méi)有采取安全防護(hù)措施，且無(wú)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理的情況下，獨(dú)自進(jìn)入工地一人作業(yè)，違反電鎬機(jī)安全操作規(guī)程，在工地內(nèi)使用電鎬機(jī)清理攪拌機(jī)周邊建筑結(jié)塊時(shí)，由于震動(dòng)及攪拌機(jī)進(jìn)料斗固定裝置鎖死不牢靠，造成攪拌機(jī)進(jìn)料斗掉落砸到身上，直接造成其本人物體打擊死亡的事故發(fā)生，高粘度攪拌機(jī)在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接和主要責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，建議不追究其法律責(zé)任。

　　梁文海：廣東省電白建筑集團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，未切實(shí)認(rèn)真實(shí)施企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未全面實(shí)施企業(yè)的安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查現(xiàn)場(chǎng)工人的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，造成外包作業(yè)人員沒(méi)有佩戴安全防護(hù)用品的情況下，進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)間接責(zé)任。

　　俞開(kāi)明：北京九方春裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，未切實(shí)認(rèn)真實(shí)施企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，員工日常安全培訓(xùn)不到位，未督促、檢查現(xiàn)場(chǎng)工人的勞動(dòng)防護(hù)用品的佩戴情況，及時(shí)制止工人的不安全行為，造成本作業(yè)人員沒(méi)有佩戴安全防護(hù)用品的情況下，進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。高粘度攪拌機(jī)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不力的間接責(zé)任。

　　北京九方春裝修工程：北京九方春裝修工程未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未敦促作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作，消除安全生產(chǎn)事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議由有執(zhí)法權(quán)的相關(guān)職能部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　廣東省電白建筑集團(tuán)：廣東省電白建筑集團(tuán)，沒(méi)能制止分包作業(yè)人員的不安全行為，對(duì)分包工程現(xiàn)場(chǎng)工人安全防護(hù)措施不足，行為監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)分包工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。建議由有執(zhí)法權(quán)的相關(guān)職能部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各單位要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管主體職責(zé)，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的責(zé)任感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞安全管理漏洞。

　　（二）加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。各相關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，明確職責(zé)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進(jìn)一步規(guī)范和完善管理機(jī)制，健全管理管控體系，嚴(yán)格根據(jù)“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的自身安全防護(hù)意識(shí)。此事故再次暴露出作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、作業(yè)極其隨意的問(wèn)題。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員特別是臨時(shí)外聘人員的安全教育培訓(xùn)力度,認(rèn)真組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，提高員工自身的安全素質(zhì)和安全防護(hù)意識(shí)。

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格按照安全法規(guī)操作。各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作,嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程,確保安全生產(chǎn)監(jiān)管指令落實(shí)到位，使一線作業(yè)人員自覺(jué)按照安全管理規(guī)定及相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)范進(jìn)行操作。

　?。ㄎ澹┍本┚欧酱貉b修工程和廣東省電白建筑集團(tuán)需認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保責(zé)任和制度的落實(shí)；二是加強(qiáng)所有人員安全知識(shí)教育培訓(xùn)、特別是操作規(guī)程、事故應(yīng)急救援基本知識(shí)、安全操作技能專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高全體員工安全技術(shù)水平；三是立即全面開(kāi)展隱患排查治理和整改工作，特別是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全檢查和維護(hù)，及時(shí)消除不符合安全要求的事故隱患，以達(dá)到安全要求；四是按照“四不放過(guò)”的原則，根據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)事故責(zé)任人進(jìn)行處理，警示全體人員，對(duì)施工人員進(jìn)行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。五是強(qiáng)化工地現(xiàn)場(chǎng)外來(lái)施工單位（人員）的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作，檢查施工單位（人員）相關(guān)資質(zhì)，對(duì)外來(lái)施工人員進(jìn)場(chǎng)前進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。
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